患者様のご紹介について
開業先生からの検査ご依頼承ります。
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| １． |
検査ご希望の患者様がいらっしゃいましたら、放射線科CＴ室までご連絡いただき、検査日時を決定します。（申込書がない場合は、電話・ＦＡＸまたはメールにてお送り先、部数をお申し付けください） |
| ２． |
ＭＲＩ・ＣＴ・ECHO検査予約申込書（３枚複写）に必要事項をご記入のうえ、１枚目をＦＡＸしてください（ＭＲＩ検査の場合は検査前確認書も一緒にお送りください） |
| ３． |
患者様に予約票（１枚目）および診療情報提供書（２枚目）をお渡しいただき、予約時間の15分前には、ご来院されるようお伝えください（申込書の３枚目は、貴院の控えとなります） |
| ４． |
検査結果が出来次第、ご依頼元医院様へお届けに上がります。 |
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即日検査も可能ですので、是非ともご利用ください。
連絡先：放射線科ＣＴ室 ＴＥＬ／ＦＡＸ054-351-1430 |
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| ① |
ＦＡＸ送信票に必要事項ご記入と、□にチェック、
当院、病診連携室（ＦＡＸ／054-353-5319）まで、送信願います。 |
| ② |
抗凝固剤が貴院からの処方の場合は、医師の確認（中止可能か）をし、
Ⅰ③備考に記入をお願いします。 |
| ③ |
ＦＡＸ到着後、できるだけ30分以内に、お返事しますので、患者様に予約票をお渡しください。 |
| ④ |
ご希望の日がありましたら、記入してください。
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即日検査も可能ですので、是非ともご利用ください。
連絡先：放射線科ＣＴ室 ＴＥＬ／ＦＡＸ054-351-1430 |
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胃内視鏡ＦＡＸ送信票をダウンロードする |
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お問い合わせ：内科外来 担当看護師
病診連携室FAX 054-353-5319
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